Die Wirkung verschiedener hämostatischer Wirkstoffe nach Zahnextraktion bei Patienten unter oraler antithrombotischer Therapie: ein Netzwerk-Meta

Wissenschaftliche Berichte Band 13, Artikelnummer: 12519 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Diese Netzwerk-Metaanalyse wurde durchgeführt, um die verfügbare Literatur zum Einsatz verschiedener hämostatischer Wirkstoffe zur Zahnextraktion bei Patienten unter oraler antithrombotischer Therapie gründlich auszuwerten, mit dem Ziel, den Wirkstoff mit der besten/schlechtesten Leistung bei der Blutungskontrolle zu identifizieren. Da bei solchen Patienten ein höheres Blutungsrisiko besteht, ist die Wahl des richtigen Blutstillungsmittels von entscheidender Bedeutung. Nach Abschluss der Literaturrecherche wurden 23 Artikel zu randomisierten klinischen Studien einbezogen. Cyanacrylat-Gewebekleber zeigte eine Verringerung der Wahrscheinlichkeit postoperativer Blutungsereignisse im Vergleich zu herkömmlichen Methoden (z. B. Mull-/Baumwolldruck, Nähte), mit einer Tendenz zu einer statistischen Signifikanz (OR 0,03, P = 0,051). Tranexamsäure war der einzige Wirkstoff, der ein signifikant geringeres Risiko für die Entwicklung postoperativer Blutungsereignisse aufwies (OR 0,27, P = 0,007). Interessanterweise hatten Chitosan-Zahnverband und Kollagenstopfen die kürzeste Zeit, um eine Blutstillung zu erreichen. Allerdings belegten sie hinsichtlich Blutungsereignissen den letzten Platz unter allen blutstillenden Mitteln und zeigten eine höhere Wahrscheinlichkeit als herkömmliche Maßnahmen. Daher wird der Schluss gezogen, dass die Verwendung von Cyanacrylat-Gewebekleber und Tranexamsäure günstige Ergebnisse bei der Reduzierung postoperativer Blutungen nach Zahnextraktionen liefert. Obwohl Chitosan-Zahnverband und Kollagen eine schnellere Blutstillung aufwiesen, führten sie zu einem höheren Auftreten von Blutungsereignissen.

Die Zahnextraktion ist ein gängiger Eingriff, der in Kliniken für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie durchgeführt wird1. Mit diesem Eingriff können zahlreiche potenzielle Komplikationen einhergehen, die sich in der peri- und/oder postoperativen Phase manifestieren2,3. Blutungen gehören zu den am häufigsten auftretenden und wichtigsten Komplikationen, die es zu berücksichtigen gilt. Blutungen nach der Extraktion werden normalerweise mit herkömmlichen Methoden (z. B. Mull-/Baumwolldruck, Nähte) behandelt. Allerdings sind diese Maßnahmen möglicherweise nicht ausreichend in Situationen, in denen ein höheres Maß an Blutung zu erwarten ist, wie beispielsweise bei Patienten unter oraler antithrombotischer Therapie (OAT). Bei diesen Patienten besteht ein erhöhtes postoperatives Blutungsrisiko, zusätzlich zu der Möglichkeit einer verlängerten Blutungszeit, sobald dieses Ereignis auftritt4,5.

Um das Risiko einer Blutung bei Patienten, die antithrombotische Medikamente einnehmen, zu verringern, wurde bereits früher empfohlen, die Medikamenteneinnahme für einen bestimmten Zeitraum zu unterbrechen oder zu ändern, bevor Zahnextraktionen durchgeführt werden. Dennoch führten die erhöhte Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Thromboembolien5 sowie andere Berichte, die die Fähigkeit belegen, postoperative Blutungen bei diesen Personen mithilfe hämostatischer Maßnahmen ordnungsgemäß zu kontrollieren6,7, dazu, dass dieses Protokoll nicht mehr optimal war. Mehrere Studien haben das Ergebnis einer Zahnextraktion untersucht, ohne die antithrombotische Behandlung abzubrechen oder zu modifizieren. Ihre Ergebnisse zeigten, dass die Zahnextraktion sicher durchgeführt werden konnte, wenn nach Abschluss dieses Eingriffs eine ausreichende Blutstillung erreicht wurde, ohne dass eine Anpassung der antithrombotischen Therapie des Patienten erforderlich war8,9,10,11. Folglich ist dieser Schritt nicht gerechtfertigt und hat an Popularität verloren.

Obwohl sich die Zahnextraktion bei Patienten mit höherem Blutungsrisiko als sicher erwiesen hat, wurden immer noch postoperative Blutungsereignisse gemeldet12. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, die besten ergänzenden Maßnahmen zu finden, um eine wirksamere Blutstillung zu erreichen.

Als Methode zur Gewährleistung einer besseren Blutstillung wurden hämostatische Mittel eingeführt. Es wurden mehrere Wirkstoffe vorgestellt und verglichen, sei es mit konventionellen Maßnahmen oder mit anderen Wirkstoffen13. Der beste Agent unter allen verfügbaren Optionen ist jedoch noch ungewiss. Zu diesem Thema wurden bereits frühere systematische Übersichten vorgelegt. Allerdings fehlte diesen Studien entweder eine quantitative Synthese14 oder sie konzentrierten sich auf die Wirkung von hämostatischen Mitteln im Allgemeinen im Vergleich zu herkömmlichen Maßnahmen15. Daher wäre es von großem Wert zu verstehen, welcher Wirkstoff oder welche Wirkstoffe eine bessere Blutungskontrolle bieten und welche mit weniger wünschenswerten Ergebnissen.

Eine neuere Methode zur Durchführung von Metaanalysen wurde vorgeschlagen, die Netzwerk-Metaanalyse. Diese Art der Analyse ermöglicht indirekte Vergleiche zwischen verschiedenen Materialien, die für denselben Zweck verwendet werden (in diesem Fall hämostatische Mittel), basierend auf den Ergebnissen der verfügbaren direkten Vergleiche, d. h. dokumentierter klinischer Studien16. Dies bietet einen besseren Einblick in die derzeit verwendeten hämostatischen Wirkstoffe und erweitert die verfügbaren Informationen über deren Potenzial. Zu diesem Thema wurde bereits eine Netzwerk-Metaanalyse durchgeführt17. Dennoch kombinierten die Autoren alle Arten oralchirurgischer Eingriffe und konzentrierten sich nicht speziell auf die Zahnextraktion. Darüber hinaus wurden nur die Wirkstoffe mit dem besten Potenzial zur Blutungskontrolle erwähnt und diskutiert, ohne den Schwerpunkt auf diejenigen zu legen, die zu einem höheren Auftreten postoperativer Blutungsereignisse führen können. Ausgehend von diesen Punkten bestand das Ziel dieser Netzwerk-Metaanalyse darin, die Literatur zur Verwendung verschiedener hämostatischer Wirkstoffe für die Zahnextraktion gründlich auszuwerten und zu versuchen, Belege für die Wirkstoffe mit der besten oder schlechtesten Leistung bei der Blutungskontrolle bei Patienten unter OAT zu liefern .

Es wurden 1655 Studien identifiziert. Nach der Entfernung der Duplikate und der Sichtung der Titel und Abstracts qualifizierten sich 82 Artikel für die Volltextbewertungsphase. Davon wurden 59 Studien ausgeschlossen (Ergänzungstabelle 1). Infolgedessen endete der Suchprozess mit der Aufnahme von 23 Artikeln in diese Studie, von denen 22 für eine Metaanalyse geeignet waren. Abbildung 1 ist das PRIMSA-Flussdiagramm des Suchprozesses und der Ergebnisse.

PRISMA-Flussdiagramm des Suchprozesses und der Ergebnisse.

Dreizehn Studien teilten jeder Gruppe unterschiedliche Patienten zu7,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29, während neun ein Split-Mouth-Design hatten6,30,31,32,33, 34,35,36,37. Darüber hinaus wurden bei einer Untersuchung einige der Patienten mehr als einer Gruppe zugeordnet (in manchen Fällen auch „Split-Mouth“)38. Drei Studien rekrutierten Patienten, die generell eine antithrombotische Therapie erhielten, ohne nähere Angaben zu machen25,30,33, während in 14 Veröffentlichungen angegeben wurde, dass die Patienten Antikoagulanzien erhielten, und in 6 Untersuchungen wurden Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern aufgenommen6,22,31,32,34,35.

Die Art der Extraktion war in 19 Studien einfach, in einer chirurgisch26 und in zwei sowohl einfach als auch chirurgisch27,28, während dies in einer Veröffentlichung nicht spezifiziert wurde29.

Die verwendeten blutstillenden Mittel waren Chitosan-Zahnverband19,30,31,33,34,35,36,37, oxidierte regenerierte Zellulose6,27,32, Tranexamsäure20,21,24,28,29,38, Fibrinschwamm oder -kleber18,27 ,38, Kollagenpfropfen18,34,37, Wismutsubgallat18, Gelatineschwamm19,22,23,26, Feracrylum20, Epsilon-Aminocapronsäure7,29, Ankaferd-Blutstopfen25 und Cyanacrylat-Gewebekleber26.

In 16 Studien wurde eine Gruppe mit konventionellen Maßnahmen behandelt, bei denen es sich um die Anwendung von Mulldruck20,24,25,31,36,38, Baumwolldruck30 oder Nähten6,7,21,22,23,28,32 handelte. In zwei Studien wurde Mulldruck angewendet, jedoch wurden Nähte verwendet, wenn der Fall dies erforderte33,35.

Die Zeit bis zur Blutstillung wurde in elf Studien angegeben. Acht von ihnen verglichen ein blutstillendes Mittel mit herkömmlichen Maßnahmen21,24,25,30,31,33,35,36, während drei verschiedene Mittel verglichen26,34,37. Beim Vergleich der Wirkstoffe mit herkömmlichen Maßnahmen gaben sechs Studien an, dass Hämostatika zu einer deutlich kürzeren Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung führten, während zwei Studien keine Informationen über die statistische Signifikanz lieferten25,31.

Sechzehn Studien berichteten über Informationen zu postoperativen Blutungsereignissen. Unter diesen verglichen fünf verschiedene Wirkstoffe18,19,26,27,29, während der Rest ein oder mehrere blutstillende Wirkstoffe mit herkömmlichen Methoden verglich6,7,20,21,22,23,25,28,32,35,38. Der postoperative Zeitraum zur Aufzeichnung von Blutungsereignissen dauerte bis zu 10 Tage26. In allen Studien gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den blutstillenden Mitteln und den konventionellen Methoden. Im Gegensatz dazu führte Cyanacrylat-Gewebekleber bei der Bewertung verschiedener Wirkstoffe zu deutlich weniger Blutungsereignissen als die Verwendung eines Gelatineschwamms26, wobei letzterer im Vergleich zu Chitosan eine statistische Signifikanz aufwies19. Darüber hinaus waren sowohl Fibrin als auch Wismutsubgallat deutlich besser als Kollagen18. Tabelle 1 fasst die Merkmale der eingeschlossenen Studien zusammen.

Bei der Implementierung des RoB2-Tools zeigten acht Studien ein geringes Risiko einer Verzerrung7,18,21,28,31,32,34,37. Diese Studien verfügten über einen klaren Randomisierungsprozess, gut beschriebene Interventionen ohne mögliche Abweichungen davon und keine bzw. nur geringe Verluste bei der Nachverfolgung sowie eine angemessene und klare Messung und Berichterstattung über die Ergebnisse. Darüber hinaus gab es bei vierzehn Studien gewisse Bedenken6,19,20,22,23,25,26,27,29,30,33,35,36,38, die größtenteils auf einen unklaren Randomisierungsprozess zurückzuführen waren, während eine Untersuchung als fehlerhaft beurteilt wurde ein hohes Risiko der Verzerrung24. Der Hauptgrund war die fragwürdige Methode zur Messung/Berichterstattung des Ergebnisses (ergänzende Abbildung 1).

In diese Netzwerk-Metaanalyse wurden neun Studien einbezogen21,25,30,31,33,34,35,36,37, in denen fünf Methoden zur Erzielung einer Blutstillung eingesetzt wurden. Die Art der Extraktion war in allen diesen Studien einfach. Abbildung 2 veranschaulicht die in den einbezogenen Untersuchungen durchgeführten Vergleiche. Es wurde eine erhebliche Heterogenität und Inkonsistenz zwischen den Studien festgestellt (I2 = 98,3 %, Q = 288,97, P < 0,0001). Die Ergebnisse dieser Metaanalyse zeigten, dass Chitosan-Zahnverbände sowie Kollagenpfropfen im Vergleich zu herkömmlichen Methoden zu einer deutlich schnelleren Blutstillung führten (SMD = − 9,78, 95 %-KI − 12,78 bis − 6,78 und SMD = − 10,13). 95 % KI – 15,53 bis – 4,73) (Tabelle 2, Ergänzungstabelle 2). Dies basierte auf direkten bzw. indirekten Beweisen. Die Rangliste zeigte auch, dass Ankaferd-Blutstopper im Vergleich zu Chitosan (SMD = 7,39, 95 %-KI 0,33 bis 14,45) zu einer deutlich längeren Zeit bis zur Blutstillung führten, basierend auf indirekten Beweisen (Tabelle 2). Die Einstufung der Behandlung ergab, dass Chitosan und Kollagen wahrscheinlich am besten dazu beitragen, die Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung zu verkürzen (Abb. 3).

Netzwerk-Metaanalyse-Geometrie der verfügbaren Vergleiche zum Zeitpunkt bis zur Blutstillung. Jeder Knoten repräsentiert einen Eingriff. Die Linie zwischen zwei Knoten stellt einen direkten Vergleich dar, der in einer klinischen Studie durchgeführt wurde. Je dicker die Linie, desto mehr direkte Vergleiche sind möglich. Die Farbe des Knotens basiert auf der Anzahl und dem Verzerrungsrisiko der Studien, die den relevanten Wirkstoff umfassten, wobei Grün und Gelb für „geringes Risiko“ bzw. „einige Bedenken“ stehen. Die Farbe der Linie basiert auf dem Risiko einer Verzerrung in der Mehrzahl der Studien, die den entsprechenden Vergleich beinhalteten. Ankaferd ankaferd Blutstopfen, Col.plug-Kollagenstopfen, konventionelle Methoden, TA-Tranexamsäure, Chtio-Chitosan-Zahnverband.

Walddiagramm zur Darstellung der Rangfolge der verfügbaren Interventionen im Hinblick auf die Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung.

Sechzehn Studien berichteten über Informationen zu diesem Ergebnis6,7,18,19,20,21,22,23,25,26,27,28,29,32,35,38, basierend auf 12 verschiedenen verwendeten Methoden. Abbildung 4 zeigt die zwischen diesen Untersuchungen durchgeführten Vergleiche. Es wurden geringe Heterogenität (I2 = 12,5 %) und Inkonsistenz (Q = 3,10; P-Wert = 0,69) festgestellt. Tranexamsäure war das einzige Mittel, das einen signifikanten Unterschied im Vergleich zu herkömmlichen Methoden zeigte (OR 0,27, 95 %-KI 0,10 bis 0,69). Darüber hinaus zeigte Cyanacrylat-Gewebekleber eine Tendenz zur statistischen Signifikanz (OR 0,03, 95 %-KI 0,0008 bis 1,02, P = 0,051) (Tabelle 3, Ergänzungstabelle 3), basierend auf indirekten Beweisen. Beim Vergleich verschiedener Wirkstoffe zeigten Wismutsubgallat und Fibrin im Vergleich zu Kollagenpfropfen eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit postoperativer Blutungsereignisse. Dies basierte auf direkten Beweisen. Was die indirekte Evidenz betrifft, so zeigte Chitosan-Zahnverband im Vergleich zu Cyanacrylat und Tranexamsäure eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit. Kollagenpfropfen zeigte auch deutlich höhere Chancen als Cyanacrylat und Tranexamsäure (Tabelle 3). Die Behandlungsbewertung ergab, dass Cyanacrylat-Gewebekleber wahrscheinlich die besten Ergebnisse zeigt. Allerdings hatte Tranexamsäure das engste Konfidenzintervall (mit statistischer Signifikanz). Chitosan-Zahnverband und Kollagenpfropfen belegten unter allen blutstillenden Mitteln den letzten Platz (Abb. 5).

Netzwerk-Metaanalyse-Geometrie der verfügbaren Vergleiche zu Blutungsereignissen. Ankaferd ankaferd Blutstopfen, Col.plug-Kollagenstopfen, herkömmliche Methoden, TA-Tranexamsäure, Chtio-Chitosan-Zahnverband, EACA-Epsilon-Aminocapronsäure, Bis.sub-Wismutsubgallat, Fib-Fibringel.spo-Gelatineschwamm, Cyano-Cyanacrylat-Gewebekleber, oxidierte Zellulose regenerierte Zellulose, Fer-Feracrylum.

Walddiagramm zur Darstellung der Rangfolge der verfügbaren Interventionen im Hinblick auf Blutungsereignisse.

Elf Untersuchungen wurden analysiert, darunter 11 verschiedene Behandlungen7,18,19,20,21,23,26,27,28,29,38. Abbildung 6 zeigt die in den analysierten Studien verglichenen Methoden. Es wurde eine mäßige Heterogenität (I2 = 32,3 %) ohne signifikante Inkonsistenz (Q = 1,33; P-Wert = 0,7217) beobachtet. Ebenso zeigte Tranexamsäure im Vergleich zu herkömmlichen Methoden nur statistische Signifikanz (OR 0,24, 95 %-KI 0,08 bis 0,77) (Tabelle 4, Ergänzungstabelle 4). In Bezug auf verschiedene Wirkstoffe zeigte Wismutsubgallat eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit postoperativer Blutungsereignisse als Kollagenpfropf. Chitosan-Zahnverbände zeigten im Vergleich zu Cyanacrylat und Tranexamsäure deutlich höhere Chancen. Kollagenpfropfen zeigte deutlich höhere Chancen als Tranexamsäure. Diese Vergleiche basierten auf indirekten Beweisen (Tabelle 4). Die Einstufung der Behandlung ergab, dass Cyanacrylat-Gewebekleber die geringste Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Blutung aufwies. Allerdings erreichte Tranexamsäure das engste Konfidenzintervall. Chitosan-Zahnverband und Kollagenpfropfen schnitten unter allen blutstillenden Mitteln ebenfalls am schlechtesten ab (Abb. 7).

Netzwerk-Metaanalyse-Geometrie der verfügbaren Vergleiche zu Blutungsereignissen bei gerinnungshemmenden Patienten.

Walddiagramm zur Darstellung der Rangfolge der verfügbaren Interventionen im Hinblick auf Blutungsereignisse bei gerinnungshemmenden Patienten.

Da in den meisten Studien Patienten rekrutiert wurden, die sich einfachen Zahnextraktionen unterzogen, wurde eine Untergruppenanalyse durchgeführt, um die aus den vorherigen Analysen bereitgestellten Erkenntnisse, einschließlich homogenerer Untersuchungen, weiter zu validieren. Zwölf Studien mit 11 Behandlungen wurden analysiert6,7,18,19,20,21,22,23,25,32,35,38. Abbildung 8 veranschaulicht die zwischen diesen klinischen Studien durchgeführten Vergleiche. Der Grad der Heterogenität war moderat (I2 = 34,3 %) und es wurden keine signifikanten Inkonsistenzen festgestellt (Q = 6,13, P-Wert = 0,11). Tranexamsäure zeigte auch eine signifikante Wirkung bei der Reduzierung von Blutungsereignissen im Vergleich zu den herkömmlichen Maßnahmen (OR 0,12, 95 %-KI 0,02 bis 0,71) (Tabelle 5, Ergänzungstabelle 5). Beim Vergleich verschiedener hämostatischer Mittel zeigten Wismutsubgallat und Fibrin basierend auf direkten Beweisen eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Blutung als Kollagenpfropfen. Das Gleiche wurde beim Vergleich von Tranexamsäure und Kollagenpfropfen festgestellt, wie aus den indirekten Beweisen hervorgeht (Tabelle 5). Die Rangfolge der Behandlungen ergab, dass Tranexamsäure unter allen blutstillenden Mitteln wahrscheinlich am besten abschneidet, während Chitosan und Kollagen an letzter Stelle rangieren, wie in den vorherigen Analysen beschrieben (Abb. 9). Die Metaanalyse, die mit 7 Studien7,18,19,20,21,23,38 durchgeführt wurde, einschließlich gerinnungshemmender Patienten, die sich einer einfachen Zahnextraktion unterzogen, zeigte ebenfalls einen ähnlichen Trend (Ergänzende Abbildungen 2, 3, Ergänzende Tabellen 6 und 7).

Netzwerk-Metaanalyse-Geometrie der verfügbaren Vergleiche zu Blutungsereignissen nach einfacher (d. h. nicht-chirurgischer) Zahnextraktion.

Walddiagramm zur Darstellung der Rangfolge der verfügbaren Interventionen im Hinblick auf Blutungsereignisse nach einfacher Zahnextraktion.

Die Evidenzsicherheit für alle Ergebnisse ist in den Ergänzungstabellen 8–12 dargestellt. Chitosan und Kollagenpfropfen waren die Wirkstoffe, die einen signifikanten Unterschied zu herkömmlichen Maßnahmen hinsichtlich der Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung zeigten. Allerdings wiesen die verglichenen Studien potenzielle Verzerrungen, Heterogenität und Inkohärenz auf, was zu einem niedrigen bis sehr niedrigen Evidenzniveau führte. Das Evidenzniveau für alle anderen Vergleiche unter diesem Endpunkt wurde ebenfalls als entweder niedrig oder sehr niedrig eingestuft.

Was Blutungsereignisse bei antithrombotischen Patienten im Allgemeinen oder bei antikoagulierten Patienten im Besonderen betrifft, wurde die Evidenz zur Wirksamkeit von Tranexamsäure um eine Stufe auf „mäßig“ herabgestuft. Der Grund war die mögliche Heterogenität zwischen den Studien.

Was den Vergleich zwischen Wirkstoffen mit statistischer Signifikanz betrifft, so lagen diese ebenfalls auf einem moderaten bis niedrigen Evidenzniveau.

Der indirekte Beweis für die Überlegenheit von Tranexamsäure im Vergleich zu Kollagenpfropfen war bei der Analyse aller Studien hoch, wurde jedoch aufgrund der Ungenauigkeit des Ergebnisses auf „mäßig“ herabgestuft, wenn die Analyse speziell an gerinnungshemmenden Patienten durchgeführt wurde. Darüber hinaus wurde die Evidenz aufgrund der möglichen Verzerrung in den analysierten Untersuchungen sowie der Ungenauigkeit des Gesamtergebnisses weiter auf „niedrig“ herabgestuft, wenn nur Studien mit einfacher Extraktion einbezogen wurden.

Wie in dieser Studie dargestellt, wurden zahlreiche blutstillende Mittel eingesetzt und mit herkömmlichen Methoden zur Blutungskontrolle nach Zahnextraktionen verglichen. Es war nicht möglich, ein Mittel dem anderen vorzuziehen oder zu entscheiden, welche Methode wirksamer ist, zumal nur einige Mittel verglichen wurden und die meisten in unterschiedlichen Studien eingesetzt wurden. Aus diesem Grund wurde diese Netzwerk-Metaanalyse durchgeführt, mit dem Ziel, eine umfassende Bewertung der verfügbaren hämostatischen Wirkstoffe bereitzustellen und eine Vorstellung davon zu geben, welche Wirkstoffe bei der Blutungskontrolle am besten funktionieren und welche ungünstigen Ergebnisse erzielen.

Unter allen in dieser Netzwerk-Metaanalyse verglichenen hämostatischen Mitteln war Cyanacrylat-Gewebekleber derjenige mit der geringsten Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Blutung bei Patienten unter antithrombotischer Therapie. Dieses Mittel führte zu einer deutlichen Verringerung des Risikos postoperativer Blutungsereignisse (OR 0,03). Cyanacrylat-Gewebeklebstoff wurde als Alternative zu den herkömmlichen Methoden der Blutstillung vorgestellt und bei mehreren chirurgischen Eingriffen26,39,40, einschließlich Zahnextraktion26, eingesetzt. Aufgrund seiner Wirksamkeit bei der Blutungskontrolle26, der Haftung an Weich- und Hartgewebe41,42, seinem antimikrobiellen Potenzial sowie seiner relativ einfachen Anwendung, die eine effektive Gewebebehandlung unterstützt und zu einer insgesamt kürzeren Operationszeit führt41,43, hat es zunehmend an Interesse gewonnen. Cyanacrylat-Gewebekleber wurde in mehreren Studien an gesunden Patienten auch mit Nähten für chirurgische Eingriffe am dritten Molaren des Unterkiefers verglichen und führte zu einem geringeren Auftreten von postoperativen Blutungsereignissen43,44 sowie einer Verringerung des Schmerzniveaus44,45. Es ist erwähnenswert, dass in dieser Studie zwar kein signifikanter Unterschied festgestellt wurde, das obere Ende des 95 %-KI jedoch bei 1,02 lag, was auf eine Tendenz zur statistischen Signifikanz hindeutet (P = 0,051). Daher deuten alle früheren Studien, begleitet von den in dieser Netzwerk-Metaanalyse präsentierten Beweisen, auf die Wirksamkeit dieses hämostatischen Mittels bei der Verringerung des Risikos einer postoperativen Blutung hin, wenn es zum Schließen der Stelle nach einer chirurgischen Extraktion eingesetzt wird.

Der einzige Wirkstoff, der eine statistische Signifikanz bei der Reduzierung postoperativer Blutungsereignisse zeigte, war Tranexamsäure. Es zeigte sich eine etwa 70-prozentige Verringerung der Wahrscheinlichkeit postoperativer Blutungsereignisse (OR 0,27) bei einem engen Konfidenzintervall, was die hohe Wahrscheinlichkeit zeigt, dass dieses Ergebnis klinisch bedeutsam und nicht nur hypothetisch ist. Dieses blutstillende Mittel wird seit langem zur Blutstillung in der Oralchirurgie eingesetzt und profitiert von seiner geringen systemischen Resorption bei topischer Anwendung46,47. Eine frühere Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass Tranexamsäure im Vergleich zu anderen Wirkstoffen oder einem Placebo wirksam bei der Reduzierung postoperativer Blutungsereignisse war48. In einer weiteren systematischen Überprüfung wurde darauf hingewiesen, dass dieses Mittel offenbar bessere Ergebnisse bei der Blutungskontrolle liefert, schlüssige Beweise liegen jedoch noch nicht vor14. Das Ergebnis der vorliegenden Metaanalyse bestätigt die Angaben in der Literatur und zeigt die Überlegenheit von Tranexamsäure bei der Reduzierung des Auftretens postoperativer Blutungsereignisse. Daher sollte es eine der ersten Optionen sein, die bei der Durchführung von Zahnextraktionen bei Patienten unter OAT in Betracht gezogen werden sollten.

Die aus dieser Metaanalyse geschlossene Wirksamkeit von Tranexamsäure und Cyanacrylat steht im Einklang mit einem früheren Bericht über verschiedene oralchirurgische Eingriffe17. Der bemerkenswerteste Befund betraf jedoch wahrscheinlich den Chitosan-Zahnverband und den Kollagenpfropfen. Wie aus der Analyse der Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung hervorgeht, rangierten diese Wirkstoffe am höchsten und zeigten eine hohe statistische Signifikanz (SMD = − 9,78, P < 0,0001 bzw. SMD = − 10,13, P = 0,0002), d die Zeit bis zur Blutstillung. Umgekehrt belegten sie den letzten Platz bei der Kontrolle von Blutungsereignissen nach der Extraktion, wenn die Analyse allgemein an antithrombotischen Patienten oder nur an antikoagulierten Patienten durchgeführt wurde. Ihre Wirksamkeit war sogar schlechter als die herkömmlicher Methoden der Blutstillung. Dies könnte auch den „niedrigen/sehr niedrigen“ Grad an Beweisen für ihre Wirksamkeit bei der Verkürzung der Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung untermauern. Chitosan fördert im Allgemeinen die Wundheilung, erhöht die Produktion von Wachstumsfaktoren aus Blutplättchen49 und besitzt nachweislich antimikrobielle Eigenschaften50, die auch bei der allgemeinen Heilung von Extraktionsstellen eine Rolle spielen. Im Gegensatz dazu weisen einige Chitosan-Verbände schlechte mechanische Eigenschaften auf51,52, was zu einer späteren Ablösung aus der Gelenkpfanne und folglich zu postoperativen Blutungen führen kann. Darüber hinaus weist Kollagen eine sehr gute Biokompatibilität und Zelladhäsion auf. Dieser poröse oder faserige Schwamm ist ungiftig und kann in verschiedenen klinischen Szenarien verwendet werden, in denen eine Blutstillung erforderlich ist53. Ähnlich wie Chitosan besitzt Kollagen eine geringe mechanische Festigkeit und eine unvorhersehbare biologische Abbaurate53,54,55. Obwohl durch die Verwendung dieses Mittels eine sofortige Blutstillung gewährleistet ist, können diese Nachteile zu Blutungen in einem späteren Stadium beitragen. Unter Berücksichtigung aller vorherigen Punkte und basierend auf den Ergebnissen dieser Metaanalyse ist daher die Wahl anderer blutstillender Wirkstoffe wie Tranexamsäure der Verwendung von Kollagen- oder Chitosan-Verbänden vorzuziehen. Bemerkenswert ist auch, dass der Gelatineschwamm bei der Analyse von Patienten, die Antikoagulanzien einnahmen, schlechtere Ergebnisse erzielte als herkömmliche Maßnahmen. Eine mögliche Ursache besteht darin, dass sich Schwämme im Vergleich zu ihrer ursprünglichen Größe um ein Vielfaches ausdehnen können, was sich in bestimmten Fällen negativ auf die Bildung von Blutgerinnseln in kleinen Höhlen auswirken kann15,56. Dies sollte auch bei der Behandlung von Blutungen aus Extraktionsalveolen berücksichtigt werden, mit dem Ziel, die am besten geeignete Methode zur Blutstillung anzuwenden.

Bei dieser Studie sollten bestimmte Einschränkungen berücksichtigt werden. Aufgrund der geringen Anzahl von Studien mit Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer einnahmen, war die Durchführung einer Metaanalyse, die nur Studien mit diesen Patienten umfasste, nicht möglich. Die insgesamt geringe Anzahl an Studien führte auch dazu, dass bei Patienten, die OAT erhielten, im Allgemeinen nur eine Analyse hinsichtlich der Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung durchgeführt wurde. Die extrahierten Zähne wurden in den analysierten Untersuchungen nicht spezifiziert (z. B. Molaren versus Frontzähne). Dies könnte sich auf das Auftreten von Blutungsereignissen ausgewirkt haben, da in schwierigeren Fällen möglicherweise ein höheres Risiko für postoperative Blutungsereignisse besteht. Darüber hinaus zeigten die meisten der eingeschlossenen Studien ein potenzielles Risiko einer Verzerrung. Zusammen mit anderen Faktoren führte dies zu einem geringeren Evidenzniveau und einem geringeren Vertrauen in das Ergebnis dieser Netzwerk-Metaanalyse. Daher wären zukünftige Studien mit direkteren Vergleichen zwischen den verfügbaren Wirkstoffen von großer Bedeutung, um die in dieser Metaanalyse gezogenen Schlussfolgerungen weiter zu untersuchen und zu validieren und um zu beurteilen, ob ihre Ergebnisse auch auf Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmung angewendet werden könnten.

Innerhalb der Grenzen dieser Studie wird der Schluss gezogen, dass die Verwendung von Cyanacrylat-Gewebekleber und Tranexamsäure günstige Ergebnisse bei der Reduzierung postoperativer Blutungen nach Zahnextraktionen liefert. Obwohl Chitosan-Zahnverband und Kollagen eine schnellere Zeit bis zur Hämostase aufwiesen, führten sie zu einem höheren Auftreten von Blutungsereignissen und belegten unter allen anderen hämostatischen Methoden den letzten Platz.

Diese Studie wurde gemäß den Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) mit der Erweiterung für Netzwerk-Metaanalysen57 durchgeführt und in der PROSPERO-Datenbank registriert (Registrierungsnummer CRD42023408207).

Das PICOS-Protokoll wurde implementiert, um eine geeignete fokussierte Frage zu entwickeln und mögliche Untersuchungen einzubeziehen:

Population (P): Patienten mit OAT, die Zahnextraktionen benötigen.

Intervention (I): der Einsatz von blutstillenden Mitteln nach Zahnextraktion.

Komparator (C): die Verwendung herkömmlicher Methoden zur Blutstillung (z. B. Mull-/Baumwolldruck, Nähte).

Ergebnisse (O): Zeit bis zur Blutstillung und peri-/postoperative Blutungsereignisse.

Studiendesign (S): randomisierte klinische Studien (RCTs).

Die Hauptfrage dieser Studie lautete daher: Wie wirksam sind verschiedene hämostatische Mittel (I) bei der Blutstillung (O) bei antithrombotischen Patienten, die Zahnextraktionen erhalten (P), im Vergleich zu den herkömmlichen Maßnahmen zur Blutstillung (C)? , basierend auf den Ergebnissen randomisierter klinischer Studien (S)?

Die Datenbanksuche wurde in drei Suchmaschinen durchgeführt: PubMed/Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) und Scopus. Darüber hinaus wurde ein umfangreicher Suchprozess in der grauen Literatur durchgeführt, mit dem Ziel, weitere geeignete Studien sowie unveröffentlichte Untersuchungen, sofern verfügbar, zu finden.

Während des Suchvorgangs wurde eine Kombination aus freien Schlüsselwörtern und Suchbegriffen für medizinische Fachüberschriften (z. B. MeSH) in die Datenbanken eingefügt (Ergänzungstabelle 13).

Förderfähige Untersuchungen mussten die zuvor genannten PICOS-Kriterien erfüllen. Studien, in denen die Blutstillung mit Hilfe anderer Methoden (z. B. Elektrokauterisation) erreicht wurde, Berichte, die sich nicht mit der fokussierten Frage befassen (z. B. unterschiedliche chirurgische Eingriffe, irrelevante Messungen) sowie Studien, in denen die Kontrollgruppe ihre Medikamenteneinnahme abbrach oder änderte wurden von dieser Metaanalyse ausgeschlossen.

Das Screening potenzieller Studien wurde unabhängig von zwei Gutachtern (BM und SJ) durchgeführt. Dieser Prozess wurde mithilfe der Rayyan-Website (Rayyan, Qatar Computing Research Institute, Qatar Foundation)58 durchgeführt. Wann immer Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Einbeziehung/Ausschluss einer Studie auftraten, wurde diese durch Diskussion oder Rücksprache mit einem dritten Gutachter (AP) gelöst. Nach Abschluss der Datenbank-/grauen Literatursuche wurden auch alle Referenzen der einbezogenen Studien durchsucht, um ggf. weitere geeignete Artikel zu finden. Das Datum der Beendigung der Literaturrecherche war der 20. März 2023.

Die aus den förderfähigen Studien erfassten Informationen betrafen die Art der Patientenzuordnung (d. h. unterschiedliche Patienten für jede Gruppe oder Split-Mouth), den Zustand des Patienten (d. h. unter antithrombotischer Therapie oder gerinnungshemmender/Thrombozytenmedikation, sofern angegeben), die Art der Zahnextraktion (einfach/chirurgisch), das/die verwendete(n) blutstillende(n) Mittel, die herkömmliche Methode zur Blutstillung (falls vorhanden), die Anzahl der Patienten/Extraktionen aus allen Gruppen, die Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung und postoperative Blutungsereignisse und deren Zeitpunkt des Auftretens.

Das überarbeitete Cochrane-Risk-of-Bias-Tool für randomisierte Studien (RoB 2) wurde verwendet, um das Bias-Risiko in den förderfähigen Studien dieser Netzwerk-Metaanalyse zu bewerten59. Dieses Tool enthält 5 Domänen (Randomisierungsprozess, Abweichungen von den beabsichtigten Interventionen, fehlende Ergebnisdaten, Messung des Ergebnisses und Auswahl des gemeldeten Ergebnisses) zur Überprüfung und Bewertung. Der Grad der Verzerrung für die eingeschlossenen Studien wurde mit dem Excel-Tool von RoB2 ermittelt.

Eine frequentistische Netzwerk-Metaanalyse (NMA) wurde mit der R-Software Version 4.2.2 unter Verwendung der Pakete „netmeta“ und „dmetar“ durchgeführt und das Zufallseffektmodell implementiert. Um eine Netzwerkunterbrechung zu vermeiden und weil Mull-/Baumwolldruck allein oder mit Nähten bzw. je nach Fall in den Kontrollgruppen einiger Studien33,35 verwendet wurde, wurde die Referenzgruppe in dieser Metaanalyse als „konventionell“ festgelegt, was Folgendes umfasste: die Anwendung von Mull-/Baumwolldruck mit/ohne Verwendung von Nähten. In Anbetracht der geringfügigen Unterschiede in der Definition der Hämostase in den eingeschlossenen Studien wurden NMA-Ergebnisse bezüglich der kontinuierlichen Daten der Zeit bis zum Erreichen der Hämostase unter Verwendung der standardisierten Mittelwertdifferenz (SMD) und des 95 %-Konfidenzintervalls (CI) ermittelt, während die dichotomen Daten auf Blutungsereignisse wurden anhand des Odds Ratio (OR) und des 95 %-KI analysiert. Negative Ergebnismaße für kontinuierliche Daten sowie Werte unter 1 für dichotome Daten deuteten auf positive Auswirkungen hin, d. h. eine stärkere Verkürzung der Zeit bis zum Erreichen der Blutstillung bzw. von Blutungsereignissen. Darüber hinaus zeigten negative Bereiche der Konfidenzintervalle für kontinuierliche Daten und Bereiche, die den Wert 1 in den dichotomen Daten nicht enthielten, statistische Signifikanz. Eine Untergruppenanalyse wurde anhand von Studien durchgeführt, die nur Patienten rekrutierten, die sich einer einfachen (d. h. nicht-chirurgischen) Zahnextraktion unterzogen, sowie solche, die Antikoagulanzien einnahmen. Die Heterogenität wurde mit I2-Statik gemessen, wobei I2-Werte von 25 %, 50 % und 75 % eine geringe, mäßige bzw. hohe Heterogenität darstellten60. Darüber hinaus wurde die Inkonsistenz zwischen direkten und indirekten Schätzungen durch die Net-Split-Funktion im „netmeta“-Paket der R-Software bewertet und durch Cochrans Q-Statistik für multivariate Metaanalysen gemessen61.

Für die Einstufung der Behandlungen wurden P-Scores verwendet, wobei ein höherer Wert eine bessere Leistung bedeutet62. Zur Veranschaulichung der relevanten Vergleiche bzw. Behandlungsrankings wurden Netzwerkdiagramme und Waldparzellen erstellt.

Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde nach dem GRADE-System63 bewertet, das den Grad der Evidenz als „hoch“, „mäßig“, „niedrig“ oder „sehr niedrig“ einstuft und mehrere Punkte bewertet (Risiko einer Verzerrung, Ungenauigkeit, Inkonsistenz, Indirektheit usw.). und Publikationsbias), mit einer Modifikation des Hinzufügens von „Kohärenz“, um den Unterschied zwischen direkten und indirekten Beweisen (d. h. Transitivität) zu beurteilen, die aus der Netzwerkanalyse erhalten werden. Die Qualität der Evidenz wurde sowohl für die gemischte als auch für die indirekte Evidenz bewertet, um den Gesamtgrad der Evidenz dieser Studie zu beurteilen64. Die Tabellen zur Qualität der Evidenz aus allen möglichen Vergleichen für jeden Endpunkt wurden mit der CINeMA-Software65 erstellt.

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

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Dieses Forschungsprojekt wird vom Second Century Fund (C2F) der Chulalongkorn-Universität unterstützt.

Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Fakultät für Zahnmedizin, Chulalongkorn-Universität, 34 Henri Dunant Road, Wangmai, Patumwan, Bangkok, 10330, Thailand

Basel Mahardawi, Sirimanas Jiaranuchart, Sirida Arunjaroensuk und Atiphan Pimkhaokham

Büro für Forschungsangelegenheiten, Fakultät für Zahnmedizin, Chulalongkorn-Universität, Bangkok, Thailand

Kevin A. Tompkins

Abteilung für Statistik, Chulalongkorn Business School, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand

Anupap Somboonsavatdee

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Konzeptualisierung und Methodik: BM; Formale Analyse und Untersuchung: BM, SJ und AS; Schreiben – Originalentwurfsvorbereitung: BM und KT; Schreiben – Rezension und Bearbeitung: KT; Projektüberwachung: AP Alle Autoren haben die endgültige Version dieser Einreichung gelesen und genehmigt.

Korrespondenz mit Atiphan Pimkhaokham.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Mahardawi, B., Jiaranuchart, S., Arunjaroensuk, S. et al. Die Wirkung verschiedener hämostatischer Wirkstoffe nach Zahnextraktion bei Patienten unter oraler antithrombotischer Therapie: eine Netzwerk-Metaanalyse. Sci Rep 13, 12519 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-39023-7

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Eingegangen: 13. Mai 2023

Angenommen: 19. Juli 2023

Veröffentlicht: 02. August 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-39023-7

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